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AOA体育官网下载链接:本刊特稿|上海市外科住院医师规范化培训10年实践与经验

发布时间:2022-08-18 07:43:08 来源:aoa体育官网下载 作者:AOA体育官网下载链接

  【引用本文】包润发 ,董 平,赵恩昊,等. 上海市外科住院医师规范化培训10年实践与经验[J]. 中国实用外科杂志,2022,42(1):56-62.

  包润发1 ,董 平1,赵恩昊2,单 炯3 ,董 艳3 ,王 蓉4,龚 伟1,郑民华5,沈柏用5,裘正军6,钦伦秀7,刘厚宝8,楼文晖8,孙益红8,邵志敏9,李幼生10,黄新余11,房 林12,孙 瑜13,王志农14,唐健雄15,傅传刚16,孙培龙17,方文涛18,姜格宁19,秦贤举20,孙 鹏21,曹亦军22,李 桢23,刘维燕24,柯重伟25,王永兵26,蔡晓燕27,史佩东28,张学利29,闵志均30,阙 挺31,邵黎兵32,曹 晖2,秦新裕8,刘颖斌2

  目的 总结上海市开展外科住院医师规范化培训10年的实践与经验,为今后进一步提高外科住院医师规培化培训质量提供理论依据。方法 统计2010—2021年上海市32家外科住院医师规范化培训基地的基本情况、外科床位数、带教师资人数、研究生导师人数,招录及出站人数、性别、年龄、学历背景、培训年限,结业综合考合格率、申请课题及发表论文情况、就业情况等信息。结果 上海市共有32家外科专业基地,以三级甲等综合性医院为主,目前累计招录了住培医师4597名,已结业3162名,绝大多数外科住培医师达到培训要求并通过考核结业。上海市外科住院医师规范化培训工作在建立健全制度建设,开展教学活动,推广信息化管理,师资培训与督导检查,临床科研培养等方面取得了满意的成效。同时现阶段工作中仍有不足之处,包括规范教学活动、加强医学人文及思政教育、落实外科培训细则、待遇保障等方面。结论 外科住院医师规范化培训已成为培养高水平外科医学人才的重要途径,后续住院医师规范化培训重点应进一步加强各外科基地培训效果的同质化、标准化、规范化,注重内涵建设和质量建设。

  通信作者:刘颖斌,E-mail:;秦新裕,E-mail:曹晖,E-mail:;邵黎兵,E-mail:

  住院医师规范化培训(以下简称住培)是国际上公认的医学生成长为合格临床医师的必由之路,是培养高水平临床医学人才的重要手段和必经途径[1]。早在1998年上海市作为全国首批试点城市开展住培试点工作。之后,上海市不断完善住培制度,在国家卫生健康委员会(以下简称卫健委)及上海市政府的大力支持及高度重视下,上海市自2010年起在全国率先正式启动住规培制度。通过顶层设计、不断探索,上海住院医师规范化培训工作已建立健全了一套完善的培训管理体系,包括建立了“四大体系”:组织管理体系、政策法规体系、质量控制考核体系、支持保障体系;取得了“两大突破”:住院医师人事分配制度的突破、住院医师培训和临床医学硕士专业学位教育结合的突破[2]。为全国范围内建立住院医师规范化培训制度奠定了基础,起到了示范引领作用。

  本文总结分析上海市外科住院医师规范化培训开展10年来的经验,从制度落实、组织管理、过程考核、督导培训、信息化管理、科研教学中遇到的问题及难点进行探讨,以期为今后全国外科住院医师规范化培训工作的日臻完善提供参考和借鉴。

  统计2010—2021年上海市32家外科住院医师规范化培训基地的基本情况、外科床位数、带教师资、研究生导师人数,招录及出站人数、性别、年龄、学历背景、培训年限,结业综合考合格率、申请课题及发表论文情况、就业情况等信息。

  统计2010—2021年上海市32家外科住院医师规范化培训基地的基本情况、外科床位数、带教师资、研究生导师人数,招录及出站人数、性别、年龄、学历背景、培训年限,结业综合考合格率、申请课题及发表论文情况、就业情况等信息。

  目前,上海市共有32家外科专业基地,以三级甲等综合性医院为主,且三甲医院外科床位数及师资条件更具优势(见表1),其中上海交通大学医学院附属瑞金医院、仁济医院和复旦大学附属中山医院入选2021年度国家住培重点专业基地(外科)。截止2021年,上海市外科基地累计招录了住培医师4597名,已结业3162名,其中“四证合一”学员933名,结业551名,结业综合考试合格率均为90%以上(详见表2、3)。外科住培医师申请课题、发表论文有递增趋势,说明住培医师已越来越重视临床科研能力的培养。住培医师结业后就业选择以三级甲等医院为主,另有516名医师选择继续深造攻读博士(详见表4)。

  目前,上海市共有32家外科专业基地,以三级甲等综合性医院为主,且三甲医院外科床位数及师资条件更具优势(见表1),其中上海交通大学医学院附属瑞金医院、仁济医院和复旦大学附属中山医院入选2021年度国家住培重点专业基地(外科)。截止2021年,上海市外科基地累计招录了住培医师4597名,已结业3162名,其中“四证合一”学员933名,结业551名,结业综合考试合格率均为90%以上(详见表2、3)。外科住培医师申请课题、发表论文有递增趋势,说明住培医师已越来越重视临床科研能力的培养。住培医师结业后就业选择以三级甲等医院为主,另有516名医师选择继续深造攻读博士(详见表4)。

  住院医师规范化培训制度是毕业后医学教育的重要组成部分,体现我国医学教育体系与国际化接轨。上海市自2010年开展外科住培工作,至今共招录住培医师4597名,已结业3162名,结业率68.78%,为全国输送了大量合格的外科医学人才,结业后主要就职于三级医院,另有516名继续博士研究生深造。上海市外科住院医师规范化培训工作亮点总结如下。

  3.1.1 健全培训细则,统一培训、考核标准 为确保上海市32家外科住培基地在规范化培训具体实施的过程中,有明确、统一、规范的标准,上海市卫健委组织专家编写出台了《上海市住院医师规范化培训细则(外科)》[3]。在细则中对外科每年度的轮转科室和相应轮转时间、培训目标与培训内容作出了明确说明,对外科要求掌握的病种及操作数量作出了明确的要求,通过制定统一的标准切实保障了临床轮转质量。上海市卫健委从各大三甲医院中遴选临床教学经验丰富的外科专家组成专家组,定期开展住培基地督导,保证各培训基地的同质化。同时参照培训细则中所规定的病种,再次组织专家教授共同编写了《住院医师规范化培训外科示范案例》作为培训教材,以典型外科临床病例为切入点,结合外科疾病及手术学特点,详细介绍了外科医学临床实践中常见病和多发病的标准外科诊疗过程和处理规范。另编有《普外科住院医师规范化培训教材》,培养住培医师的逻辑思维、分析问题和解决问题的能力。

  在过程考核方面,对轮转出科考核设有全市统一标准,包括理论考试、病例分析考试及临床操作考核,可以全面反映住培医师所在科室轮转学习效果。在每年轮转结束时,还设有年度考核,根据不同轮转年限,分层考核住培医师临床技能水平[4]。同时,上海市建立了全市统一的结业综合考核标准,依据《结业综合考核方案》,以临床能力为导向,采用八站式分段考核,该考核模式注重临床思维及“三基”的考察,能全面、系统地评估培训质量。且外科结业考试更注重临床操作能力的考察,以一级或二级外科手术作为考核内容,评估外科住培医师的无菌观念、外科手术基本技能及熟练度。

  上海市通过完善的顶层设计,切实提高了外科住培医师的理论与临床技能水平,对外科常见疾病的诊疗有了规范的认识,有研究结果表明,住培政策出台后住培医师执业医师考试通过率从2010年的67.79%上升至2016年的84.54%,有了显著提升[5]。同时,上海充分发挥地区医学教育资源优势,探索上海住培模式辐射全国的有效途径,加强对口支援,上海外科住培基地每年接收来自海南、云南、新疆等地委托培养的住院医师,为当地培养了一批合格的住院医师。

  3.1.2 开展定期督导,确保培训质量 为确保各专业培训基地的同质化、规范化,各培训医院及专业基地定期需要接受国家级、省市级、院校级现场督导。上海市卫健委管理机构每年组织专家督导组进行现场督导,督导组一般由临床组和管理组构成。临床组专家由教学经验丰富且学术造诣深厚的临床一线带教老师组成,负责听取外科专业基地汇报了解基地基本情况,考察各类教学台账了解各类教学活动的开展实施情况,督查教学活动(如教学查房)的规范性。管理组专家由熟悉住培制度政策和教学理念的管理人员组成,召开带教老师与培训医师座谈会,了解培训基地过程管理、医院对基地的支持管理,对住院医师工作与生活的安排,政策的落实(如绩效发放、住宿的安排等等)。临床组和管理组两组专家各司其职,互相协同,找出存在的问题,最终提出整改反馈意见[6]。通过过程督查,以督促建,以督促改,查漏补缺,不断完善。对督导中问题较多或较严重的基地,上海市卫健委在全市层面进行通报并召开专题整改会,在短时间内帮助基地进行整改和提高。总之,在督查过程中充分发挥“督”和“导”的作用,使上海市各培训基地在住培工作上统一标准,实现培训同质化目标。

  3.1.3 每年举办师资培训,保障带教质量 师资培训一直是上海市住培工作的重点,通过高质量的师资培训可以提升住培带教老师的教学水平,规范住培教学活动,间接提升住培医师的临床能力,保证培训质量[7]。从数据可以看出,三级甲等医院有更雄厚的师资条件,为规范不同培训单位的师资带教水平,在上海市层面,每年都会组织统一的师资培训,重点在于住培新政策的解读与各培训基地间的交流,传授新的教学方法,提高教师的教学能力,并对督导中发现的问题进行剖析,督促各基地认真学习和整改。各培训基地也会根据自身实际情况,定期组织本单位内的住培带教师资培训,基本实现师资全覆盖。由于疫情原因,现阶段的师资培训往往也是线上与线下相结合的形式,实现学习内容可反复观看、学习时间灵活机动、学习高效自主。例如将经典的教学查房、临床技能操作、新颖教学法、住培相关的新政策等内容放上网络,由参与师资培训的老师自行观看学习。而针对师资培训的考核,同样通过网络答题判分,由审核老师在后台进行评价并反馈。师资培训的完成情况也是上海市基地评估指标中的重要一环,保障了住培教学活动的有序开展。

  3.2.1 开展多元化的教学及评优活动,提升住培医师积极性 按照上海市住院医师规范化培训教学体系构建要求,每两周一次的小讲课、教学查房、病例讨论为必备项目,目前教学的重点在于要不断提升这些教学活动的内涵和质量,同时体现分层教学的理念,如住培第一年可以理论教学为主,第二、三年则循序渐进地以临床操作培训为主,第三年住培医师则鼓励参与本科带教活动,由“学”向“教”转换,更好掌握知识技能。另外,还开展了其他形式多元化的教学活动,如由上海市慈善基金会唯爱天使基金资助的医学科普宣教活动“住院医师科普月月讲”,以科普讲座形式传播医学健康知识,拉近医患距离,提高住院医师专业能力、演讲能力和服务能力,已有一定影响力。上海各大三甲医院外科会定期举办各种年会、论坛、学习班,提升外科住培医师对前沿技术的了解,开拓眼界。目前上海大多培训基地也都配备模拟实训中心,可进行腹腔镜下基本练习,如拾物传递、缝合、打结,以及模拟器下的腹腔镜手术等,培养住培医师熟练掌握腹腔镜的空间方位感及基本操作技能,腔镜培训开展情况也已列入上海市外科基地评估指标之一[8]。实训中心还提供如基础生命支持(BLS)及高级心血管生命支持(ACLS)的培训,提升外科住培医师“三基”技能。

  另外,上海每年都会举行“上海市住院医师规范化培训优秀住院医师”、“陈家伦科研创新奖”和“许曼音临床敬业奖”等一系列评优评奖活动,提高住院医师规范化培训的质量,鼓励和调动住培医师的积极性,营造积极向上的临床学习氛围。

  注:陈家伦、许曼音是我国著名内科学及内分泌代谢病学专家、医学教育家,上海交通大学医学院附属瑞金医院终身教授。两位医学大家离世后,其子女联合学生、企业共同捐赠设立“陈家伦许曼音医学教育发展基金”,旨在奖励住院医师规范化培训阶段的优秀青年人才。

  3.2.2 全面推进过程管理的信息化进程 对于外科专业基地而言,在培住院医师多、轮转科室多、牵涉人员广、需要掌握的病种和操作多,传统的人力管理制度已不能满足目前的住培过程化管理需求,加速推进信息化进程已迫在眉睫。信息化管理是节约人力成本、提升住培工作效率、规范住培工作流程的有力工具,对住培的质量控制和提升具有积极的作用[9]。目前上海大多培训基地已着手建立住培过程管理信息化系统,包括住培医师及带教老师的档案管理,住培医师轮转计划安排,日常管理如考勤、设置带教老师、教学活动签到等。但一个良好的信息化系统,不仅体现培训管理,更多注重教学和评价功能。比如细则中要求的病种、操作可通过信息系统上传并能与医院信息系统对接,做到及时、真实、可溯源。出科考核、年度考核、360度评价等,也可通过移动端完成,省去了繁琐的人工统计工作。部分手术操作视频也可通过信息系统上传并得到上级医师的远程评价。管理部门也可在住培信息系统中上传教学视频供住培医师自主学习,并随时记录学习成果及体会,进行横向及纵向的对比,进而有助于住培医师提升自我学习能力。

  3.3.1 建立住培与临床医学专硕学位衔接,逐步探索住培与专培工作相衔接 我国临床医学研究生教育在实践过程遇到一个突出问题,即存在着“重科研、轻临床”的倾向,研究生的临床专业素养和临床技能难以胜任临床岗位的实际需求。同时,医学专业学位制度与执业医师制度各成体系,临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训之间一直存在着较为突出的工学矛盾[10]。为解决这些矛盾和问题,在教育部的大力支持下,上海于2010年启动了住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位衔接改革。改革试点的核心是“三个结合”,即研究生入学招生和住院医师招录相结合、研究生培养和住院医师培训相结合、学位授予标准与临床医师准入标准相结合。接受培训的本科生,通过研究生入学考试后,具有住院医师和硕士研究生双重身份;完成培训后获得研究生毕业证书、硕士学位证书、住院医师规范化培训合格证书和执业医师资格证书,共“四证”[11]。2010年至今,上海市外科住培基地已招录“四证合一”住培医师933名,已有551名完成培训。在此基础上,2013年7月,上海又启动试行专科医师规范化培训制度(简称专培),并逐步探索住培与专培相衔接、专培与临床医学博士专业学位相衔接[12],进一步完善毕业后医学教育体系。

  研究发现,经过上海市住院医师规范化培训,住培医师整体满意度较高,逐步呈现出能力的同质化[13],进一步说明上海针对住培工作的一系列举措取得了较大的成效。

  3.3.2 培养住培医师临床科研思维,为进一步深造打下基础 上海市住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位相衔接后,意味着对于临床医学硕士专业学位研究生不仅必须完成为期3年的住院医师规范化培训,还需要在3年的学制内完成硕士论文的选题、资料收集、实验开展、论文撰写及发表等工作。如何在有限的培训时间内完成临床科研训练,上海市率先引入了“住培导师制度”。首先培训基地遴选一批具备较强临床科研能力的研究生导师,每位外科住培医师在进入专业基地前可以进行双向选择,确定自己的一对一导师,导师在平时临床工作中引导住培医师寻找临床科研的灵感,带着科研问题去开展临床工作,如某种手术方式的改进、临床药效的评估、临床数据的回顾分析等等。在临床工作中寻找科研课题,收集病史数据,并加以分析总结,让科研结果能直接解决或说明临床中的实际问题,才能真正让临床与科研紧密相连,符合专业型硕士的培养要求[14]。同时鼓励住培医师利用空余时间,在实验室参与本专业基础研究,为将来进一步深造作准备。医学院开设有《普外科学基础与进展》选修课,供“四证合一”专业学位研究生了解外科前沿进展,寻找研究方向。平时以科室或导师小组为单位,进行科研学习交流,组织文献研读及课题进度汇报,提升专业型研究生科研能力。同时聘请本领域专家定期展开的科研专题讲座,了解临床科研的前沿知识、申报课题基金要点,激发科研兴趣与灵感。由仁济医院和新华医院牵头,每年举办一届“上海市普外科青年医师论坛”,为不同院校普外科专业的住培医师提供一个学术探讨和交流的机会,同时也激发了他们的科研兴趣,提升科研能力。也鼓励住培医师申请各级课题、基金,如在住培期间,发表了高质量的研究论文或申报了相关课题,科研管理部门也将给予一定的科研奖励,提高住培医师的科研积极性。本研究结果表明,外科住培医师申请课题、发表论文有逐年递增趋势,说明住培医师已越来越注重科研能力的培养。

  住院医师规范化培训制度是毕业后医学教育的重要组成部分,体现我国医学教育体系与国际化接轨。上海市自2010年开展外科住培工作,至今共招录住培医师4597名,已结业3162名,结业率68.78%,为全国输送了大量合格的外科医学人才,结业后主要就职于三级医院,另有516名继续博士研究生深造。上海市外科住院医师规范化培训工作亮点总结如下。

  3.1.1 健全培训细则,统一培训、考核标准 为确保上海市32家外科住培基地在规范化培训具体实施的过程中,有明确、统一、规范的标准,上海市卫健委组织专家编写出台了《上海市住院医师规范化培训细则(外科)》[3]。在细则中对外科每年度的轮转科室和相应轮转时间、培训目标与培训内容作出了明确说明,对外科要求掌握的病种及操作数量作出了明确的要求,通过制定统一的标准切实保障了临床轮转质量。上海市卫健委从各大三甲医院中遴选临床教学经验丰富的外科专家组成专家组,定期开展住培基地督导,保证各培训基地的同质化。同时参照培训细则中所规定的病种,再次组织专家教授共同编写了《住院医师规范化培训外科示范案例》作为培训教材,以典型外科临床病例为切入点,结合外科疾病及手术学特点,详细介绍了外科医学临床实践中常见病和多发病的标准外科诊疗过程和处理规范。另编有《普外科住院医师规范化培训教材》,培养住培医师的逻辑思维、分析问题和解决问题的能力。

  在过程考核方面,对轮转出科考核设有全市统一标准,包括理论考试、病例分析考试及临床操作考核,可以全面反映住培医师所在科室轮转学习效果。在每年轮转结束时,还设有年度考核,根据不同轮转年限,分层考核住培医师临床技能水平[4]。同时,上海市建立了全市统一的结业综合考核标准,依据《结业综合考核方案》,以临床能力为导向,采用八站式分段考核,该考核模式注重临床思维及“三基”的考察,能全面、系统地评估培训质量。且外科结业考试更注重临床操作能力的考察,以一级或二级外科手术作为考核内容,评估外科住培医师的无菌观念、外科手术基本技能及熟练度。

  上海市通过完善的顶层设计,切实提高了外科住培医师的理论与临床技能水平,对外科常见疾病的诊疗有了规范的认识,有研究结果表明,住培政策出台后住培医师执业医师考试通过率从2010年的67.79%上升至2016年的84.54%,有了显著提升[5]。同时,上海充分发挥地区医学教育资源优势,探索上海住培模式辐射全国的有效途径,加强对口支援,上海外科住培基地每年接收来自海南、云南、新疆等地委托培养的住院医师,为当地培养了一批合格的住院医师。

  3.1.2 开展定期督导,确保培训质量 为确保各专业培训基地的同质化、规范化,各培训医院及专业基地定期需要接受国家级、省市级、院校级现场督导。上海市卫健委管理机构每年组织专家督导组进行现场督导,督导组一般由临床组和管理组构成。临床组专家由教学经验丰富且学术造诣深厚的临床一线带教老师组成,负责听取外科专业基地汇报了解基地基本情况,考察各类教学台账了解各类教学活动的开展实施情况,督查教学活动(如教学查房)的规范性。管理组专家由熟悉住培制度政策和教学理念的管理人员组成,召开带教老师与培训医师座谈会,了解培训基地过程管理、医院对基地的支持管理,对住院医师工作与生活的安排,政策的落实(如绩效发放、住宿的安排等等)。临床组和管理组两组专家各司其职,互相协同,找出存在的问题,最终提出整改反馈意见[6]。通过过程督查,以督促建,以督促改,查漏补缺,不断完善。对督导中问题较多或较严重的基地,上海市卫健委在全市层面进行通报并召开专题整改会,在短时间内帮助基地进行整改和提高。总之,在督查过程中充分发挥“督”和“导”的作用,使上海市各培训基地在住培工作上统一标准,实现培训同质化目标。

  3.1.3 每年举办师资培训,保障带教质量 师资培训一直是上海市住培工作的重点,通过高质量的师资培训可以提升住培带教老师的教学水平,规范住培教学活动,间接提升住培医师的临床能力,保证培训质量[7]。从数据可以看出,三级甲等医院有更雄厚的师资条件,为规范不同培训单位的师资带教水平,在上海市层面,每年都会组织统一的师资培训,重点在于住培新政策的解读与各培训基地间的交流,传授新的教学方法,提高教师的教学能力,并对督导中发现的问题进行剖析,督促各基地认真学习和整改。各培训基地也会根据自身实际情况,定期组织本单位内的住培带教师资培训,基本实现师资全覆盖。由于疫情原因,现阶段的师资培训往往也是线上与线下相结合的形式,实现学习内容可反复观看、学习时间灵活机动、学习高效自主。例如将经典的教学查房、临床技能操作、新颖教学法、住培相关的新政策等内容放上网络,由参与师资培训的老师自行观看学习。而针对师资培训的考核,同样通过网络答题判分,由审核老师在后台进行评价并反馈。师资培训的完成情况也是上海市基地评估指标中的重要一环,保障了住培教学活动的有序开展。

  3.2.1 开展多元化的教学及评优活动,提升住培医师积极性 按照上海市住院医师规范化培训教学体系构建要求,每两周一次的小讲课、教学查房、病例讨论为必备项目,目前教学的重点在于要不断提升这些教学活动的内涵和质量,同时体现分层教学的理念,如住培第一年可以理论教学为主,第二、三年则循序渐进地以临床操作培训为主,第三年住培医师则鼓励参与本科带教活动,由“学”向“教”转换,更好掌握知识技能。另外,还开展了其他形式多元化的教学活动,如由上海市慈善基金会唯爱天使基金资助的医学科普宣教活动“住院医师科普月月讲”,以科普讲座形式传播医学健康知识,拉近医患距离,提高住院医师专业能力、演讲能力和服务能力,已有一定影响力。上海各大三甲医院外科会定期举办各种年会、论坛、学习班,提升外科住培医师对前沿技术的了解,开拓眼界。目前上海大多培训基地也都配备模拟实训中心,可进行腹腔镜下基本练习,如拾物传递、缝合、打结,以及模拟器下的腹腔镜手术等,培养住培医师熟练掌握腹腔镜的空间方位感及基本操作技能,腔镜培训开展情况也已列入上海市外科基地评估指标之一[8]。实训中心还提供如基础生命支持(BLS)及高级心血管生命支持(ACLS)的培训,提升外科住培医师“三基”技能。

  另外,上海每年都会举行“上海市住院医师规范化培训优秀住院医师”、“陈家伦科研创新奖”和“许曼音临床敬业奖”等一系列评优评奖活动,提高住院医师规范化培训的质量,鼓励和调动住培医师的积极性,营造积极向上的临床学习氛围。

  注:陈家伦、许曼音是我国著名内科学及内分泌代谢病学专家、医学教育家,上海交通大学医学院附属瑞金医院终身教授。两位医学大家离世后,其子女联合学生、企业共同捐赠设立“陈家伦许曼音医学教育发展基金”,旨在奖励住院医师规范化培训阶段的优秀青年人才。

  3.2.2 全面推进过程管理的信息化进程 对于外科专业基地而言,在培住院医师多、轮转科室多、牵涉人员广、需要掌握的病种和操作多,传统的人力管理制度已不能满足目前的住培过程化管理需求,加速推进信息化进程已迫在眉睫。信息化管理是节约人力成本、提升住培工作效率、规范住培工作流程的有力工具,对住培的质量控制和提升具有积极的作用[9]。目前上海大多培训基地已着手建立住培过程管理信息化系统,包括住培医师及带教老师的档案管理,住培医师轮转计划安排,日常管理如考勤、设置带教老师、教学活动签到等。但一个良好的信息化系统,不仅体现培训管理,更多注重教学和评价功能。比如细则中要求的病种、操作可通过信息系统上传并能与医院信息系统对接,做到及时、真实、可溯源。出科考核、年度考核、360度评价等,也可通过移动端完成,省去了繁琐的人工统计工作。部分手术操作视频也可通过信息系统上传并得到上级医师的远程评价。管理部门也可在住培信息系统中上传教学视频供住培医师自主学习,并随时记录学习成果及体会,进行横向及纵向的对比,进而有助于住培医师提升自我学习能力。

  3.3.1 建立住培与临床医学专硕学位衔接,逐步探索住培与专培工作相衔接 我国临床医学研究生教育在实践过程遇到一个突出问题,即存在着“重科研、轻临床”的倾向,研究生的临床专业素养和临床技能难以胜任临床岗位的实际需求。同时,医学专业学位制度与执业医师制度各成体系,临床医学专业学位研究生教育与住院医师规范化培训之间一直存在着较为突出的工学矛盾[10]。为解决这些矛盾和问题,在教育部的大力支持下,上海于2010年启动了住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位衔接改革。改革试点的核心是“三个结合”,即研究生入学招生和住院医师招录相结合、研究生培养和住院医师培训相结合、学位授予标准与临床医师准入标准相结合。接受培训的本科生,通过研究生入学考试后,具有住院医师和硕士研究生双重身份;完成培训后获得研究生毕业证书、硕士学位证书、住院医师规范化培训合格证书和执业医师资格证书,共“四证”[11]。2010年至今,上海市外科住培基地已招录“四证合一”住培医师933名,已有551名完成培训。在此基础上,2013年7月,上海又启动试行专科医师规范化培训制度(简称专培),并逐步探索住培与专培相衔接、专培与临床医学博士专业学位相衔接[12],进一步完善毕业后医学教育体系。

  研究发现,经过上海市住院医师规范化培训,住培医师整体满意度较高,逐步呈现出能力的同质化[13],进一步说明上海针对住培工作的一系列举措取得了较大的成效。

  3.3.2 培养住培医师临床科研思维,为进一步深造打下基础 上海市住院医师规范化培训与临床医学硕士专业学位相衔接后,意味着对于临床医学硕士专业学位研究生不仅必须完成为期3年的住院医师规范化培训,还需要在3年的学制内完成硕士论文的选题、资料收集、实验开展、论文撰写及发表等工作。如何在有限的培训时间内完成临床科研训练,上海市率先引入了“住培导师制度”。首先培训基地遴选一批具备较强临床科研能力的研究生导师,每位外科住培医师在进入专业基地前可以进行双向选择,确定自己的一对一导师,导师在平时临床工作中引导住培医师寻找临床科研的灵感,带着科研问题去开展临床工作,如某种手术方式的改进、临床药效的评估、临床数据的回顾分析等等。在临床工作中寻找科研课题,收集病史数据,并加以分析总结,让科研结果能直接解决或说明临床中的实际问题,才能真正让临床与科研紧密相连,符合专业型硕士的培养要求[14]。同时鼓励住培医师利用空余时间,在实验室参与本专业基础研究,为将来进一步深造作准备。医学院开设有《普外科学基础与进展》选修课,供“四证合一”专业学位研究生了解外科前沿进展,寻找研究方向。平时以科室或导师小组为单位,进行科研学习交流,组织文献研读及课题进度汇报,提升专业型研究生科研能力。同时聘请本领域专家定期展开的科研专题讲座,了解临床科研的前沿知识、申报课题基金要点,激发科研兴趣与灵感。由仁济医院和新华医院牵头,每年举办一届“上海市普外科青年医师论坛”,为不同院校普外科专业的住培医师提供一个学术探讨和交流的机会,同时也激发了他们的科研兴趣,提升科研能力。也鼓励住培医师申请各级课题、基金,如在住培期间,发表了高质量的研究论文或申报了相关课题,科研管理部门也将给予一定的科研奖励,提高住培医师的科研积极性。本研究结果表明,外科住培医师申请课题、发表论文有逐年递增趋势,说明住培医师已越来越注重科研能力的培养。

  4.1 部分教学活动不规范 目前住培要求的教学活动有教学查房、疑难病例讨论、小讲课,在多次教学督导中发现,部分带教老师并不能很好地掌握每种教学形式,最关键的原因就是缺乏不同教学模式的实施规范[15]。其中比较突出的问题如在教学查房和疑难病例讨论中还是以带教老师讲课为主,住院医师只是听众,缺乏主动参与讨论,提出自己的见解的机会。还有部分专业基地在实习生、住培医师、专培医师教学时内容雷同,缺乏分层教学理念。针对这些情况,中国医师协会于2017年发布了《住院医师规范化培训教学查房规范(征集意见稿)》[16],但发布至今仍未形成最终的统一意见。疑难病例讨论、小讲课则尚未形成统一的实施规范。针对这一问题,建议录制一批经典、规范的住培教学活动录像作为示范,通过平时的线上学习或在师资培训中展示给带教老师,要让住培医师从“被动灌输”转变为“主动学习”,不断提升教学活动的质量与效果。同时,应结合住院医师实际的轮转情况和学习情况,结合临床常见疾病的诊治常规,在教学中努力培养住培医师的临床诊疗思维,使他们能真正成为一名合格的临床医师。

  4.2 医学人文及思政教育较薄弱 外科基地需从科室和带教老师的层面,以及住培医师的层面,着手实施医学人文及思政教育,并充分融入外科基地特色。医患沟通是医学人文理念和思政素质的重要体现,住培医师与病人在一线接触,绝不是简单的书写病历、协助手术,临床沟通十分重要,关系着双方病情信息的交流、精神情绪的沟通、慰藉关心的传递等[17]。尤其在外科,很多恶性肿瘤病人及家属精神压力大、治疗预期高,需要住培医师充分把握沟通尺度、交流内容,一切以病人为中心,安慰疏导病人及家属、准确有效传达诊疗信息,同时规避误解纠纷。外科手术前如何做术前谈话,术后出现并发症如何与家属沟通处理,都是需要上级带教老师培训的内容。住培医师在初次医患沟通时,可在上级医师的监督下进行,一旦发现有解释交代不清的情况,上级医师应及时介入,帮助住培医师正确合理应对;之后带教老师也可随机听取住培医师沟通内容,加以正确指导,全方位提升住培医师沟通交流水平。

  4.3 《培训细则》中部分病种、操作完成困难 根据《培训细则》要求,外科基地的培训内容包括各类外科常见病的诊治及手术操作。但部分病种目前临床上较为少见,比如动物咬伤、破伤风等特殊感染。部分手术操作在三级甲等医院外科病房中也较难收到,如每名住院医师在上级医生的指导下至少完成5例阑尾切除术,而实际上,在三甲医院中,绝大多数床位用于收治以肿瘤为主的门诊病人,导致急诊病人收治床位不足[18]。又如细则要求需完成10例常见部位骨折的手法复位,夹板、石膏外固定,但大多骨折病人目前首选手术切开复位内固定,因此不能满足住院医师学习的需要。在与全国各大外科培训基地专家和教师的交流中,我们发现这一现象在三级甲等医院中普遍存在,尚无很好的解决方法。针对这一问题,笔者认为,对于少见病种可以请相关专业老师统一录制学习视频供外科住培医师自行网上观看学习,并完成网上答题考核,满足教学要求。而对于部分三甲医院临床上少见的手术操作,可以借助实训中心的相关模拟器械完成操作培训,同时可与周边二级医院相互联动,利用二级医院急诊资源及一些外科基础疾病较为丰富的特点,落实《培训细则》中相应内容[19]。当然,相关工作的开展仍需依托顶层设计和协同单位的支持。

  4.4 缺少针对外科住培医师组织的市级临床技能竞赛 举办外科住培临床技能竞赛可进一步推动临床实践教学工作,加强外科住培医师的实践能力、临床素养和团队合作精神,提高住培医师的临床思辨能力和操作水平,建立科学化、规范化、标准化的临床技能训练体系[20]。笔者所在单位外科住培基地已尝试开展如腹腔镜基本技能竞赛、病例分析大赛、科普比赛等一系列外科住培医师比赛,取得了一定成果,有效激发了住培医师的学习兴趣与热情。在此基础上,建议组织上海市范围的外科住培临床技能竞赛,加强不同院校外科专业基地之间的学习交流。同时,亦可组织带教老师举行教学查房竞赛、典型案例书写比赛等,做到“以赛促训、以赛促学、以赛促教”。

  4.5 上海住培医师薪酬满意度仍偏低,需加强政策保障 目前,上海住培工作相关费用由市政府、培训医院共同承担,按照培训对象的学历、培训年限,参照其所在培训医院同级别医师水平发放,基本做到同工同酬,确保住培医师在培训期间工资、福利、社保等待遇保障。上海市住培工资待遇在全国范围内属于领先水平,但有研究结果表明,住培医师对薪酬待遇满意度仍偏低,主要原因可能是上海的高消费水平以及不同培训单位收入存在差异[21]。因此,建议各培训基地进一步加强政策保障,逐步提升住培医师的收入水平,同时以住房补贴、交通补贴等多种形式,降低住培医师的生活成本。也应按照本院住院医师绩效水平,发放手术费、过节费、年终奖、科研奖励等,切实提高住培医师的待遇保障,增强他们的归属感。

  上海市外科住培工作开展10年来,已构建了较为完善的培训及考核体系,向全国输送了一大批合格的外科医学人才。为进一步确保培训效果的同质化、标准化、规范化,后续外科住培工作的重心应放在专业基地教学的内涵建设和质量建设中,注重医学人文与思政教育。同时,进一步完善保障体系及配套政策,提升住培医师的满意度。

  致谢:感谢沈晓明、徐建光、黄红、张勘、李宏为、蔡端、蔡威、全志伟、颜世洁、谭鸣教授等上海市住院医师规范化培训的倡导者。

  4.1 部分教学活动不规范 目前住培要求的教学活动有教学查房、疑难病例讨论、小讲课,在多次教学督导中发现,部分带教老师并不能很好地掌握每种教学形式,最关键的原因就是缺乏不同教学模式的实施规范[15]。其中比较突出的问题如在教学查房和疑难病例讨论中还是以带教老师讲课为主,住院医师只是听众,缺乏主动参与讨论,提出自己的见解的机会。还有部分专业基地在实习生、住培医师、专培医师教学时内容雷同,缺乏分层教学理念。针对这些情况,中国医师协会于2017年发布了《住院医师规范化培训教学查房规范(征集意见稿)》[16],但发布至今仍未形成最终的统一意见。疑难病例讨论、小讲课则尚未形成统一的实施规范。针对这一问题,建议录制一批经典、规范的住培教学活动录像作为示范,通过平时的线上学习或在师资培训中展示给带教老师,要让住培医师从“被动灌输”转变为“主动学习”,不断提升教学活动的质量与效果。同时,应结合住院医师实际的轮转情况和学习情况,结合临床常见疾病的诊治常规,在教学中努力培养住培医师的临床诊疗思维,使他们能真正成为一名合格的临床医师。

  4.2 医学人文及思政教育较薄弱 外科基地需从科室和带教老师的层面,以及住培医师的层面,着手实施医学人文及思政教育,并充分融入外科基地特色。医患沟通是医学人文理念和思政素质的重要体现,住培医师与病人在一线接触,绝不是简单的书写病历、协助手术,临床沟通十分重要,关系着双方病情信息的交流、精神情绪的沟通、慰藉关心的传递等[17]。尤其在外科,很多恶性肿瘤病人及家属精神压力大、治疗预期高,需要住培医师充分把握沟通尺度、交流内容,一切以病人为中心,安慰疏导病人及家属、准确有效传达诊疗信息,同时规避误解纠纷。外科手术前如何做术前谈话,术后出现并发症如何与家属沟通处理,都是需要上级带教老师培训的内容。住培医师在初次医患沟通时,可在上级医师的监督下进行,一旦发现有解释交代不清的情况,上级医师应及时介入,帮助住培医师正确合理应对;之后带教老师也可随机听取住培医师沟通内容,加以正确指导,全方位提升住培医师沟通交流水平。

  4.3 《培训细则》中部分病种、操作完成困难 根据《培训细则》要求,外科基地的培训内容包括各类外科常见病的诊治及手术操作。但部分病种目前临床上较为少见,比如动物咬伤、破伤风等特殊感染。部分手术操作在三级甲等医院外科病房中也较难收到,如每名住院医师在上级医生的指导下至少完成5例阑尾切除术,而实际上,在三甲医院中,绝大多数床位用于收治以肿瘤为主的门诊病人,导致急诊病人收治床位不足[18]。又如细则要求需完成10例常见部位骨折的手法复位,夹板、石膏外固定,但大多骨折病人目前首选手术切开复位内固定,因此不能满足住院医师学习的需要。在与全国各大外科培训基地专家和教师的交流中,我们发现这一现象在三级甲等医院中普遍存在,尚无很好的解决方法。针对这一问题,笔者认为,对于少见病种可以请相关专业老师统一录制学习视频供外科住培医师自行网上观看学习,并完成网上答题考核,满足教学要求。而对于部分三甲医院临床上少见的手术操作,可以借助实训中心的相关模拟器械完成操作培训,同时可与周边二级医院相互联动,利用二级医院急诊资源及一些外科基础疾病较为丰富的特点,落实《培训细则》中相应内容[19]。当然,相关工作的开展仍需依托顶层设计和协同单位的支持。

  4.4 缺少针对外科住培医师组织的市级临床技能竞赛 举办外科住培临床技能竞赛可进一步推动临床实践教学工作,加强外科住培医师的实践能力、临床素养和团队合作精神,提高住培医师的临床思辨能力和操作水平,建立科学化、规范化、标准化的临床技能训练体系[20]。笔者所在单位外科住培基地已尝试开展如腹腔镜基本技能竞赛、病例分析大赛、科普比赛等一系列外科住培医师比赛,取得了一定成果,有效激发了住培医师的学习兴趣与热情。在此基础上,建议组织上海市范围的外科住培临床技能竞赛,加强不同院校外科专业基地之间的学习交流。同时,亦可组织带教老师举行教学查房竞赛、典型案例书写比赛等,做到“以赛促训、以赛促学、以赛促教”。

  4.5 上海住培医师薪酬满意度仍偏低,需加强政策保障 目前,上海住培工作相关费用由市政府、培训医院共同承担,按照培训对象的学历、培训年限,参照其所在培训医院同级别医师水平发放,基本做到同工同酬,确保住培医师在培训期间工资、福利、社保等待遇保障。上海市住培工资待遇在全国范围内属于领先水平,但有研究结果表明,住培医师对薪酬待遇满意度仍偏低,主要原因可能是上海的高消费水平以及不同培训单位收入存在差异[21]。因此,建议各培训基地进一步加强政策保障,逐步提升住培医师的收入水平,同时以住房补贴、交通补贴等多种形式,降低住培医师的生活成本。也应按照本院住院医师绩效水平,发放手术费、过节费、年终奖、科研奖励等,切实提高住培医师的待遇保障,增强他们的归属感。

  上海市外科住培工作开展10年来,已构建了较为完善的培训及考核体系,向全国输送了一大批合格的外科医学人才。为进一步确保培训效果的同质化、标准化、规范化,后续外科住培工作的重心应放在专业基地教学的内涵建设和质量建设中,注重医学人文与思政教育。同时,进一步完善保障体系及配套政策,提升住培医师的满意度。

  致谢:感谢沈晓明、徐建光、黄红、张勘、李宏为、蔡端、蔡威、全志伟、颜世洁、谭鸣教授等上海市住院医师规范化培训的倡导者。

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